（通讯员  方斐）2024年以来，常德市医保局深化党建赋能，聚焦基层医保工作难点堵点，以澧县澧南镇、金罗镇两镇居民普通门诊综合改革试点探索为先导，形成可复制可推广的经验后，逐步在全县、全市铺开。通过对居民医保门诊医疗费用按人头包干付费，实行结余留用、超支不补，取得门诊就诊率大幅提升、住院率稳步下降的显著成效，初步实现“一举三得”的预期目标。

       一、攻坚背景

       聚焦痛点堵点，党建引领破局。近年来，随着医保支付方式改革深入推进和群众就医需求日益多元，基层医疗保障工作面临新情况、新挑战，突出体现在三个方面的不平衡问题。

     （一）基金安全与医院发展的不平衡。推行按病种分值付费后，部分基层乡镇卫生院受限于诊疗水平、硬件设施和群众认可度，住院业务量减少，发展空间受限，个别陷入运转艰难困境。

     （二）群众需求与服务供给的不平衡。农村地区群众普遍面临“看病难、看病贵”的问题。收入水平不高、村医服务能力有限、医保报销比例不理想、交通不便等因素叠加，导致小病不愿看、拖大转诊或直接住院的现象突出，基层“首诊”作用弱化。

     （三）就医导向与控费要求的不平衡。一方面，群众基层就医意愿不足，分级诊疗制度未能有效落地；另一方面，部分基层医院为争取基金支付，存在设法提高住院率甚至过度医疗的潜在风险，威胁基金安全，同时加重了群众和大医院负担。

       常德市医保局通过深入调研分析，深刻认识到改革现有普通门诊政策是打通“堵点”、破解“痛点”的关键一招。将推进居民医保普通门诊综合改革作为年度重点攻坚任务，选定澧县澧南镇与金罗镇作为改革试点，以党建引领保障改革的顶层设计和攻坚克难，着力探索医保基金安全、群众就医便捷实惠、基层医院健康发展的“三赢”新路径。

       二、主要做法

      党建赋能改革，“三个抓手”精准发力。局党组坚持把党的领导贯穿医保改革全过程各环节，聚焦核心问题，科学谋划，通过“三个抓手”推动改革精准落地见效。

     （一） 党建引领抓顶层设计，创新资金整合模式，破解“医院困局”。一是强化组织领导，统筹“两金”整合。成立由局党组书记任组长、相关党支部业务骨干为成员的改革攻坚专班。针对基层医院运行艰难的问题，专班成员深入乡镇卫生院调研走访十余次，广泛听取党员、医护人员、参保群众意见建议，找准问题关键。二是创新支付机制，激发内生动力。在科学测算和广泛论证基础上，局党组决定突破常规思路，创新性地将“城乡居民医保门诊统筹基金”（65元/人）和“人均基本公共卫生服务经费”（85元/人）进行深度整合，形成150元/人的“居民门诊改革资金包”。三是包干付费，赋予基层动能。将此笔资金按人头确定年度总额，包干支付给基层卫生院使用，实行“结余留用，超支不补”。这项机制设计显著增强了基层医疗机构的积极性，成为破解运转难的关键一招。

     （二） 党员示范抓服务优化，做实“两个清单”，解决“群众痛点”。一是支部共建提能力。组织市局与县局党支部、医院党支部开展结对共建，织密服务网络，通过党员干部解读政策、党员专家“传帮带”、远程培训等方式，有效提升基层医疗机构和村医诊疗能力和服务水平，为清单服务提供可靠人才支撑。二是建立“医疗服务清单”。先锋队党员深入村社，组织推动家庭医生签约“全覆盖”。为辖区内所有参保居民建立健康档案，明确签约后可享受的公共卫生、健康管理、门诊诊疗、“帮代办”等具体服务项目清单，允许居民按需一年更换一次签约地，保障群众就近就医权益。三是设立“全报特定清单”。“减负担”攻坚小组成员带头梳理分析基层常见病、慢性病需求。 精心遴选出包含75种诊疗项目、服务项目、常用药品（如纳入集采的“两病”药品）在内的“特定清单项目表”。明确规定居民在签约地使用该清单项目时，取消起付线，直接按比例报销（最终实现100%报销，2024年上限380元），最大化减轻群众小病轻症的负担。

     （三） 支部堡垒抓精细管理，规范“两项管理”，筑牢“基金堤坝”。一是规范就医管理，落实分级诊疗。局机关支部负责推动医疗机构落实“因病施治、合理检查、合理用药”原则，严控成本。建立并完善“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗秩序，打造“县治、镇管、村访”的分级诊疗模式。党员骨干驻点指导监督流程落实。二是强化协议管理，完善考核机制。严格总额控制，严格实施对基层卫生院普通门诊基金的年度总额控制，坚持“结余留用，超支不补”；实行层级管理，明确镇街卫生院对村卫生室负有统一指导和监督管理责任；加强绩效考核，设置以参保人门诊自费率、年住院率、签约居民门诊就诊率等基础指标为核心的年度考核体系，并设立相应的协议履行及加扣分项指标，用“绣花功夫”精细化管理基金。

       三、取得成效

       党建融合业务，“一举三得”成果显现。局党组以党建为引领推动改革攻坚，取得了群众得实惠、医院得发展、基金得安全的“一举三得”显著成效，用数据和案例交出了满意答卷。

      （一） 群众看病就医获得感显著增强。一是门诊就诊意愿爆发式增长。“服务清单+全报清单”大幅提升了吸引力。两镇门诊就医人次2024年下半年达23710人次，同比增长200%；2025年1—4月达21778人次，同比增长276%，并呈逐月递增趋势。群众真正实现了“小病快治，看病不出村（社区）”。二是就医负担有效减轻。自付费用持续下降，两镇门诊看病均次自付费用2024年下半年同比下降21%，2025年1—4月同比下降30%；报销比例进一步提升，2024年下半年两镇实际报销比例达到70%和65%，较改革前均提高15个百分点；“0负担”政策广受益，2024年7月至2025年4月期间，两镇共有17700余人次享受特定清单项目100%报销政策，直接减轻了感冒、腹泻、“两病”等常见病、慢性病患者的用药负担。

      （二） 基层医院发展活力全面激发。一是业务量与业务收入双量齐增。改革红利直接惠及基层医疗机构。澧南镇、金罗镇卫生院2024年业务收入较改革前分别增加87万元（增幅20.6%）和27万元（增幅8.5%），有效缓解了“运转难”问题。2024年下半年两镇卫生院门诊与住院总业务量呈现良好增长势头，2025年1—4月总费用同比增长10%。二是就诊结构持续优化。2025年1—4月，两镇卫生院门诊接诊量达22407人次，同比增长240.4%； 2024年下半年接诊24340人次，同比增长159.6%。三是结余激励调动积极性。医保清算结余资金（控制比例内）按不低于70%的原则用于家庭医生薪酬分配，极大激发了医院尤其是签约家庭医生团队的服务热情和工作效能。四是“网底”“守门人”作用强化。基层医疗机构“网底”功能得到夯实，家庭医生作为“健康守门人”的价值凸显，有效引导了患者回流基层，缓解了大医院“虹吸”效应。

      （三） 医保基金运行安全可控高效。一是参保覆盖面有效提升。改革有效提高了医保吸引力，两镇2025年参保率均达到100%，比改革前分别提高2.3和1.7个百分点。二是住院率持续下降，结构更优。“小病门诊化”成效突出。两镇2024年下半年住院630人次，同比下降45%；2025年1—4月住院629人次，同比下降20.7%。门诊业务实现了快速增长下的“替代效应”。三是费用结构更加合理。2024年，住院费用与门诊费用的比例由改革前的约4:1优化为2:1。2025年1—4月进一步优化至1.1:1 （上年同期约为5:1）。四是基金使用更高效可控。总额控制下的“人头包干、结余留用、超支不补”机制，引导医疗机构自觉控费、合理治疗，显著优化了基金支出结构，提高了使用效率和可持续性。

       常德市医保局坚持党的领导，充分发挥党组织在改革攻坚中的政治优势和组织优势，将党建与深化医保制度改革深度融合。通过创新整合资金、做实服务清单、规范协议管理，在澧南、金罗两镇试点成功探索了一条突破居民医保普通门诊统筹难题的新路。在省医保局的部署下，目前已在全市逐步推广，初步实现了缓解基层医院运转难、解决群众看病贵看病难、保障医保基金安全的“一举三得”目标，改革成效显著，具有重要的示范推广价值。